施维智

施维智 - 人生经历

1938年来沪开业，先是统理内、外、伤科，嗣因伤科疾患就诊者日增，遂专业伤科。建国后历任上海市卢湾区中心医院中医科副主任、主任、中医门诊部主任、副院长，上海市香山中医医院名誉院长，上海市中医文献馆馆员，兼中国中医研究院客籍教授，中国骨伤科学会顾问，上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员等职。

施维智 - 个人荣誉

1959年荣获卫生部颁发的“在继承发扬祖国医药学方面表现积极、成绩颇佳”奖状，并被评为1959年度上海市先进卫生工作者。1990年被聘为全国首届名老中医专家学术继承班导师，1995年被评为上海市名中医。

施维智 - 主要著作

著有《伤科传薪录》及“骨折的诊断与治疗”、“谈骨折三期分治”、“中医伤科简史”、“阴阳五行学说在伤科临床上的运用”、“中医中药治疗腰椎管狭窄症的探讨”、“股骨颈囊内骨折的中医疗法”等论文20余篇。

施维智 - 从医经验

一、治伤分部，辨证精详
(一)躯干骨伤的辨证论治

躯干损伤，一般包括胸肋、脊柱、盆腔三大部的损伤。这三个部分都为内脏的外廓，担负着保卫内脏的功能。因此，每当躯干损伤，保卫内脏的功能受到破坏，每可导致内脏受损。轻伤者，引起人体阴阳气血失调，脏腑功能失常；重伤者，可伤及人体内脏，造成内脏破裂等危证。施氏认为：躯干损伤，多伴有或腹部的内伤。治疗躯干损伤，首先要排除内脏损伤，然后按上、中、下三焦内伤论治。

1.胸肋骨骨折，胸肋骨骨折是临床上常见的损伤，其病理变化，在《伤科补要》中明确指出：“跌打损伤之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。败血必归于肝，其痛多在胁肋。”因此，就会肝气郁结，出现气滞血瘀的病理变化。肺位于胸中，胸肋骨骨折后，影响肺的正常生理功能，导致肺络壅滞，倘兼感风寒外邪、瘀痰内停，则咳喘不利；同时由于败血归肝，肝气不舒，木郁生火，上灼肺金，则为咳呛痰血；又肝气横逆，木乘土位，引起胃气上逆、纳呆呕恶；肺与大肠相表里，则移热于大肠，而见热结便秘等证。根据上述的病理变化，施氏总结胸肋骨骨折后的病机责在肝肺两脏，关键在肺。为此提出其内治总则为：疏肝理气，活血止痛，宣肺豁痰。并强调指出，宣肺豁痰是治疗用药的关键。其所用主方：当归尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、光杏仁、广郁金、炒枳壳、老苏木、延胡索、生山楂、苏子、桔梗、青皮、陈皮。若发热者，酌加柴胡、丹皮、黄芩；呕吐者，加半夏、代赭石、旋覆花；喘咳痰多者，加全瓜蒌、葶苈子、象贝母；痰中夹血者，加藕节炭、花蕊石、三七粉；热结阳明者，加桃核承气汤。肝性刚强，喜条达，主疏通；肺为娇脏，吸清呼浊。故施氏治疗用药特点以通为主，以动为贵。损伤初期身热在38℃左右时，多选用赤芍、丹皮、泽兰、山楂活血化瘀之品，不能用偏于滋腻的生地熟地之类，防气滞血瘀更甚，使伤痛迁延日久。如咳嗽痰多时，应选用桔梗、半夏、前胡、苏子、瓜蒌之开肺豁痰药，不能用麦冬、天冬、款冬花之类润肺止咳之物，以防瘀留而致宿伤痼疾。每当见有痰血、咯血、尿血等动血之证时，可选用参三七、茜草、蒲黄、小蓟、琥珀之类活血止血的药品，不能贸然使用仙鹤草、百草霜等单纯的止血药物。如患者感到恶心呕吐，胃纳不佳时，宜选用半夏、竹茹、藿香、佛手之类和胃止呕药，不能选用乳香、没药等伤胃之品。总之，胸肋骨骨折的严重性并不是骨折的本身，而是其并发损伤。为此，施氏再三叮咛：临床诊治时，要特别注意内脏损伤及有否气、血胸。治疗的着眼点在于胸胁内伤，而胸肋骨骨折鲜有不愈合者，故后期无需用补。

2.胸腰椎压缩性骨折施氏在分析胸腰椎压缩性骨折的病理变化时，强调指出两点：首先胸腰段的位置处于中下二焦，由于骨折后，气血离经，瘀血内结，而多可出现中焦肠胃变化和下焦肝肾变化；其次，胸腰椎压缩性骨折后，必然合并软组织损伤，如果对其处治不当，容易产生腰背酸痛的后遗症。施氏在治疗胸腰椎压缩性骨折时，既注意到骨折复位的理想，又注意对人体内脏腑功能紊乱的调整，以及对软组织损伤的恢复，以力图避免骨折后腰痛后遗症的发生。

施氏治疗胸腰椎压缩性骨折分为五步：第一，根据《素问·缪刺论》言“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”的原则，对伤后伴随疼痛而首先出现的膀胱气化失司，小便黄赤，甚则尿闭时，立化瘀止痛、行气利尿为首法，处方用药：当归尾、京赤芍、泽兰叶、延胡索、五灵脂、老苏木、桃仁泥、制乳香没药、地鳖虫、细木通、川牛膝、广陈皮。如见尿血者，可酌加参三七、蒲黄炭、小蓟炭等药；如见小便癃闭者，可加琥珀屑、石苇、土狗等品。第二，胸腰椎压缩性骨折后，因骨折邻近脏腑，即使没有脏腑组织的直接损伤，也容易引起脏腑功能失调，一般都大便不通，第二天开始腹胀，倘服上方一至二剂后，小便通畅的话，施氏认为此便闭腹胀，是瘀热互结少腹回肠，与《伤寒论》的蓄血证相符，故选用桃核承气汤法，拟化瘀通便、行气止痛治则、处方用药：当归尾、赤芍、桃仁泥、生大黄、生枳实、川厚朴、延胡索、木通、地鳖虫、上肉桂、川郁金。一般服上药二至三剂后，便通腹胀消失，疼痛明显缓解，身热也随之而减。从而为外治腰伤创造条件。第三，通过上阶段用药，伤员二便已畅，腹胀初消之时，施氏认为残瘀未净，患害无穷，故根据叶天士“炉烟虽熄，灰中有火”而防死灰复燃之意，继用化瘀理气，以资巩固，佐以续骨通络，以求复元。处方用药：当归尾、赤芍、川芎、地鳖虫、木通、煅自然铜、延胡索、生山楂、川牛膝、枳壳、王不留行、血竭。第四，连续服用第三张处方七至十剂后，骨折引起的瘀热吸收退尽，纳食正常。此时，就进入骨折三期分治的中期：和营续骨，并根据肝肾同治、筋骨并重的原则，佐以舒筋通络法。处方用药：全当归、赤芍、川芎、红花、自然铜、骨碎补、广陈皮、延胡索、枳壳，五加皮、川牛膝。第五，以上处方加减服用二十剂后，伤员一般已能坐起，但不能久坐久立，稍久则感腰酸背痛，俯仰欠利，转侧不便。此时施氏认为系瘀血已化，气血两伤，肝肾不足。治宜补养气血，滋补肝肾，强筋健骨法。处方用药：大熟地、白术、白芍、大川芎、当归身、黄芪、潞党参、枸杞子、制狗脊、补骨脂、炒杜仲、千年健、怀牛膝、广陈皮。

(二)四肢损伤的辨证治疗

四肢损伤，无论是骨折、脱位及软组织损伤，其起因大多是外来暴力所致。施氏认为无论是开放性或闭合性，都是气血俱伤。

1.四肢闭合性损伤闭合性损伤的病理机制为气滞血瘀。施氏首创三期分治法：损伤初期“攻”、中期“和”、后期“补”。损伤初期，由于外伤导致骨折、脱位、伤筋后，气血离经，瘀结不散，肿胀疼痛，治宜理气活血、化瘀止痛。处方举例：当归尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、苏木、地鳖虫、制乳香没药、络石藤、广陈皮、炒枳壳，如下肢损伤加牛膝引经，损伤中期，肿胀消退，疼痛缓解，断端始长，直至初步连接。施氏认为：此时瘀血化而未尽、断骨长而未坚，正气伤而未复，如续用初期之攻法，尽用活血化瘀之药，瘀虽能去，但却带来了伤正的后果。反之，立即采用后期之补法，用养气血、补肝肾之品促使骨折断端的生长愈合、软组织的修复，而伤员瘀血化而未净就骤进补剂，势将产生滞瘀之弊。仅遵“兼虚者补而和之，兼滞者行而和之”(《景岳全书·新方八阵》)的原则，治以和营续骨、舒筋通络。这样就可以使化而未净的残瘀得以继续消散，伤而未复的正气得以恢复，从而达到加速骨折愈合，损伤尽快修复的目的。处方举例：全当归、赤芍、川芎、红花、骨碎补、自然铜、鸡血藤、陈皮、枳壳、川续断、地鳖虫。上肢损伤，加桑枝、松节；下肢损伤，加川牛膝、五加皮。损伤后期，骨折断端已接，脱位关节已复，但因伤已日久，气血不足，肝肾两亏，筋脉失养，肌肉萎缩，肢体乏力，治宜益气养血、滋补肝肾，才能健骨壮筋、恢复损伤。处方举例：党参、黄芪、当归身、熟地、白术、白芍、川续断、补骨脂、肉苁蓉、狗脊、陈皮、砂仁、千年健。上肢损伤，加桑枝，下肢损伤，加怀牛膝。

三期分治法是施氏治疗闭合性损伤的一大规律。施氏治疗闭合性损伤的另一个特点，是根据损伤后内出血多少来辨证论治。损伤后内出血较多的有肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、股骨干下1/3骨折、胫排骨内外踝骨折等，施氏认为：由于伤后瘀血严重，如不能及时迅速化净，必然会导致关节僵硬的后遗症、造成终身残疾。其次，正因为伤后出血严重，也说明损伤处原来供血丰富，有容易生长接续的特点。所以这类损伤在治疗中，活血化瘀药的剂量一定要用足。瘀血化净、新血生长、日后才无关节僵硬之忧。损伤后内出血较少的有腕舟状骨骨折、月骨脱位、股骨颈囊内骨折、距骨骨折等，施氏认为：由于这些部位血供较差，伤后难以恢复，容易引起缺血性坏死，预后较差。故治疗时，可以减少运用活血化瘀药，缩短初期攻法时间，应该较早地进入中、后期，特别是后期施治，早日运用补气养血、滋补肝肾的药物，促使损伤处早日修复。

2.四肢开放性损伤开放性损伤的病理机制，施氏认为：气散血失，甚则气随血脱。皮毛为卫气之所统，破其皮毛，气先漏泄。所以开放性损伤初期，出血过多，元气必伤，故伤者可出现面色白光（huang）白、肢冷自汗、精神委顿、呻吟声细等阳虚征象，相当于现代医学的失血性休g，故宜采用独参汤温阳补气以救急。血止后，伤者常可出现心烦口渴、发热自汗、舌多光绛、脉多虚软。症因阴虚内热，阴不制阳而出现阳亢，此与瘀结而实热阳亢有别。其治疗，施氏采用补气养血为主，血足者，津自生，心烦口渴，发热自汗均可解除。处方举例：党参、黄芪、当归、白芍、大生地、川芎、酸枣仁、天花粉、炒儿茶、制乳香没药、远志、生甘草。

开放性损伤的中期和后期，如无感染，其治则一般与闭合性相似。但有些病例，由于初期出血过多，阴血耗伤，一时难以恢复。故后期可见皮肤光亮、皮温较高、午后潮热、面颧戴阳等阴虚征象。施氏常采用益气养血、育阴补肾法，每可收到较好的效果。处方举例：党参、黄芪、当归身、白术、白芍、枸杞子、大生地、制首乌、川续断、杜仲、山茱萸肉、炙龟版、陈皮。

二、损伤治疗，顾护脾胃
祖国医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，而人体筋骨肌肉的生长发育，以及损伤后的修复，均离不开气血，离不开脾胃。所以施氏在整个治疗损伤的过程中，注重顾护脾胃。具体经验有三；第一，每张处方常以陈皮、苏梗、半夏、佛手之类和胃疏肝药结尾。第二，损伤患者经过服用一段时间的伤药后，感到胃纳不佳，或有胃脘宿疾者，胃脘部症状较明显时，可暂停内服治伤药物，专门给予调整脾胃功能治疗。待到脾胃有转机时再服用伤药，否则，“胃气一败，百药难施”，不利于损伤的恢复。第三，施氏对于容易损伤脾胃的药物，如乳香、没药之类用时十分谨慎，决不妄投。

施维智 - 经验验方

一、补肾健腰汤
方药组成：熟地9g秦艽4.5g白芍4.5g狗脊9g当归9g川续断9g黄芪9g淮牛膝9g党参9g杜仲9g木香3g苁蓉9g陈皮4.5g千年健6.5g

功效主治：本方具有温补肝肾，益气养血之功效。用以治疗腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄症缓解期及腰椎骨折后期(阳虚型)。

应用方法：水煎服。

加减：骨折加补骨脂4.5g。

二、补肾健脑汤
方药组成：丹皮4.5g蔓荆子4.5g当归9g钩藤9g白蒺藜9g黑芝麻9g枸杞子4.5g泽泻9g潼蒺藜9g生地9g。

功效主治：本方具有壮水涵木，安神和中之功效。用以治疗颅脑损伤后期，头晕头痛，久治不愈，精神萎顿，腰部酸楚，失眠健忘等症。

应用方法：水煎服。

三、养血健步汤
方药组成：威灵仙4.5g白芍4.5g川续断9g独活4.5g陈皮4.5g川芎4.5g当归9g桑寄生9g鸡血藤9g怀牛膝4.5g防风4.5g细辛3g秦艽4.5g党参9g

功效主治：本方具有益气养血，疏风通络之功效。用以治疗下肢宿伤，劳损，风寒湿痹，肥大性、损伤性关节炎等以虚症为主者。

应用方法：水煎服。

四、育阴健腰汤
方药组成：川芎4.5g怀牛膝9g生谷芽9g白芍6g桑寄生9g陈皮4.5g当归9g制首乌4.5g千年健4.5g黄芪9g甘枸杞子4.5g秦艽4.5g党参9g生地9g川续断9g熟谷芽9g

功效主治：本方具有益气养血，育阴补肾之功效。用以治疗腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄症缓解期以及腰椎骨折后期(阴虚型)。

应用方法：水煎服。

五、地龙舒腰汤
方药组成：赤芍4.5g制没药4.5g木瓜4.5g秦艽4.5g制乳香4.5g川牛膝4.5g独活4.5g制川乌4.5g威灵仙4.5g防己12g净麻黄3g川芎4.5g地龙6g当归9g陈皮4.5g三七末2g

功效主治：本方具有疏风散寒，活血止痛之功效。用以治疗腰部宿伤，劳损，风湿疼痛较剧，以及腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症急性发作期之寒性者。

应用方法：水煎服。

六、安神化痰汤
方药组成：生石决明(先煎)15g天竺黄9g礞石滚痰丸15g(吞服)姜竹茹4.5g陈胆星2g白菊花9g远志4.5g法半夏4.5g钩藤9g石菖蒲9g川芎4.5g珍珠母(先煎)30g当归9g

功效主治：本方具有平肝熄风，开窍化瘀之功效，用以治疗颅脑损伤，久治不愈，头晕头痛，表情淡漠，或烦躁不安，失眠健忘等。

应用方法：水煎服。

施维智 - 腰腿痛治疗经验

一、明辨病因

《诸病源候论·腰脚疼痛候》云：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚痛。”施氏认为本病的发生起因于劳伤，导致肾气虚损，外邪乘虚袭入，有风、寒、湿、瘀、痰之邪，然风寒之邪首当其冲，积于肾经与真气相争，正不胜邪，阻塞经络，气血闭阻，不能畅行，卫气不固，腠理空疏，发为风寒痹症。本病近似于现代医学的关节炎，由于炎性改变，腰背部的感觉神经末梢，也可压迫神经，引起疼痛，这和中医“不通则痛”的理论是相一致的。因此，施氏认为风寒是不可忽略的因素，风寒为标属实，肾虚为本属虚，是为正虚邪实证，因而对本病的治疗，辨明虚实，“急者治其标，缓者治其本”是极其重要的。

二、重在诊断

施氏认为腰腿痛患者多数有外伤史，或慢性腰痛史，腰部疼痛伴下肢酸肿麻木或仅为臀腿部酸胀麻木疼痛，劳累后加重，天气变化时加剧，晨间起床时尤甚，稍稍活动后缓解，劳累则重，如伴下肢放射痛，弯腰活动受限，应考虑腰椎间盘突出，反之，腰部背伸受限，伴间歇性跛行，主观症状多于客观征象应考虑腰椎管狭窄症。大多数病人腰椎部有压痛，有叩击痛，直腿抬高试验( )，腰椎侧弯后突改变。必要时行CT、MRI检查，明确诊断，有利治疗。

三、分型辨治

施氏将本病分为急性期和缓解期，前者应区别是风胜，还是寒胜，后者应辨明肾阳虚，还是肾阴虚，按虚实而施补泻，主要以内服汤剂治疗。

寒痹型：腰部剧痛，不能转侧，行走困难，遇寒则剧，得热则缓，脉沉，苔白。拟散寒止痛，活血通络，地龙舒腰汤为主。方用：麻黄3g，当归9g，赤芍4.5g，制川乌4.5g，制乳香没药(各)4.5g，广地龙6g，防己12g，威灵仙4.5g，川牛膝4.5g，木瓜4.5g，三七粉4g(吞)。

风痹型：腰痛或腰腿酸痛，酸胀不舒，游走不定，痛无定处，弯腰欠利，下肢麻木，行走乏力，脉浮，苔白。拟疏风通络，和营活血，疏风活血汤为主。方用：防风4.5g，独活4.5g，秦艽4.5g，当归9g，赤芍4.5g，川芎4.5g，威灵仙4.5g，五加皮4.5g，川牛膝9g，防己12g，桑寄生9g，川续断9g。

肾阳虚型：腰腿酸软无力，隐隐作痛，劳累后尤甚，神疲气短，面色无华，小便清利，苔白质淡，脉微无力。此乃劳伤肾，肾气不足，气营二亏，筋脉失养。拟益火之源，补肾健腰汤为主。方用：党参9g，黄芪9g，当归9g，白芍9g，川芎4.5g，杜仲9g，甜苁蓉9g，淮牛膝9g，川续断9g，狗脊9g，秦艽4.5g，千年健4.5g，独活4.5g。

肾阴虚型：腰腿酸软，神疲乏力，疲劳尤甚，面色潮红，眼圈微黯，小便黄赤，舌尖红，脉洪而数。虚火上炎，拟育阴壮水，育阴健腰汤为主。方用：党参9g，黄芪9g，生地9g，当归9g，白芍9g，川芎4.5g，枸杞子9g，川续断9g，狗脊9g，淮牛膝9g，杜仲9g，威灵仙4.5g，鸡血藤9g，秦艽4.5g。

随证加味：下肢麻木：老鹳草9g，威灵仙4.5g，秦艽4.5g；腰痛胀满，连及胸肋：香附4.5g，佛手9g，郁金9g，茴香2.4g；痛有定处，兼有痰饮：半夏4.5g，白芥子4.5g；脾胃困乏：陈皮4.5g，谷芽麦芽各9g，藿香佩兰各9g；肾阳虚衰：鹿角胶9g，仙灵脾9g，补骨脂9g，仙茅9g，苁蓉9g，锁阳9g；肾阴亏损：首乌9g，鳖甲9g，龟版9g。顽痹，痛如针刺，舌质暗红，脉涩；甲片9g，刘寄奴9g，全蝎4.5g，蜈蚣一条。湿困痹阻：米仁9g，宣木瓜6g，苍术白术各9g。

外治法：外敷万应膏加宿伤散(处方略)。用法：将万应膏烘热，加宿伤散2g于膏药中心贴于痛处。3-4天更换一次。同时在治疗期间应卧硬板床休息。